06/03/2009 10:00
Consensos e Guidelines em Modulação Hormonal
Reposição Hormonal na Menopausa
Após criteriosa revisão da literatura científica, discussões com médicos representantes de todos os continentes e discussões entre médicos brasileiros, todos profissionais versados e adequadamente qualificados em utilizar e prescrever hormônios em seres humanos com a finalidade primária de promoção da saúde e, ainda, em total consonância com os preceitos e guidelines da International Hormone Society, da World Society of Anti-Aging Medicine, da American Academy of Anti-Aging Medicine, do American Board of Anti-Aging e da European Society of Anti-Aging Medicine nós, médicos membrosdo grupo de consenso do Colégio Brasileiro de Medicina Antienvelhecimento e Longevidade e do Grupo Longevidade Saudável, concluímos haver chegado o momento de reconsiderar os conceitos atualmente vigentes acerca da reposição hormonal na menopausa.
A presente controvérsia acerca da reposição hormonal na menopausa, teve início após a publicação dos resultados do chamado estudo WHI (Women’s Health Iniciative), publicado em 2002, bem como do British One Million Women Study, publicado em 2003. Em ambos os estudos, o uso de hormônios em mulheres na pós-menopausa foi associado a uma maior incidência de câncer de mama, quando comparadas ao grupo placebo-controle ou ao de não usuárias. No estudo WHI, o uso de hormônios em mulheres foi associado a um aumento no risco de doenças cardiovasculares e cerebrovasculares. Para os membros do Colégio Brasileiro de Medicina Antienvelhecimento e Longevidade e do Grupo Longevidade Saudável, ambos os estudos apresentam, dentre outras, duas falhas graves de desenho que consistem, respectivamente, em primeiro lugar: estas mulheres estavam utilizando estrogênios conjugados de urina eqüina.
Consiste em um coquetel de 38 hormônios obtidos da urina de éguas prenhes, portanto, um dejeto animal, sendo que nenhum destes hormônios existe em seres humanos ou é produzido pelos mesmos, tendo, portanto, propriedades farmacológicas e comportamento completamente distintos do 17-beta-estradiol, hormônio que deixa de ser produzido por mulheres na fase pós-menopausal. Em segundo lugar, à esta combinação, foi associado o acetato de medroxiprogesterona, molécula que consiste em um progestogênio sintético, igualmente não existente em seres humanos, e, conseqüentemente, substância com propriedades químicas e fisiológicas diferentes da progesterona humana. Revisando cuidadosamente a literatura científica existente, é possível encontrar vários outros estudos que demonstram, de maneira inquestionável, a potencial toxicidade e os riscos inerentes ao uso destas substâncias.
De acordo com as recentes recomendações de um grupo cada vez maior de sociedades médicas ao redor de todo o mundo, nós, igualmente, não recomendamos o uso de hormônios não-bioidênticos para a reposição hormonal da menopausa. Em contraste com as recomendações de algumas sociedades, que não recomendam e reposição hormonal na menopausa, ou ainda, algumas outras que a recomendam por um período limitado a cinco anos, no máximo, nós recomendamos o uso de hormônios em mulheres antes e após a menopausa, por tanto tempo quanto se fizer necessário, desde que as indicações e as necessidades clínicas justifiquem e que nenhum evento adverso ocorra que contra-indique o seu uso.
Contudo, nós recomendamos o uso da combinação de estradiol e estriol bioidênticos, associados à progesterona bioidêntica para a correção da deficiência ovariana da menopausa, exceto para casos específicos e bem pontuais e por um período de tempo limitado, aonde o uso de hormônios não-bioidênticos possa apresentar resultados clínicos melhores, com é o caso de algumas metrorragias e sangramentos da perimenopausa. A via de administração , é, igualmente, parâmetro de considerável importância.
A via transdérmica, é, sem dúvida bem mais segura e fisiológica do que a via oral.
Esta via não oferece qualquer risco de elevação do câncer de mama, e, quando se associa progesterona bioidêntica à reposição de estradiol e estriol, vários estudos, na verdade, demonstram uma clara redução dos riscos para aquela patologia.
A mulher que teve câncer de mama pode fazer reposição hormonal? A tendência observada na atualidade é de se evitar a administração de hormônios em mulheres que tiveram câncer de mama.
Esta observação pode não se justificar nas mulheres em que a lesão foi removida cirurgicamente de forma completa. Revendo cuidadosamente todos os estudos científicos atuais que envolvem mulheres que tiveram câncer de mama e receberam reposição hormonal na menopausa, absolutamente nenhum risco de recorrência foi reportado ou identificado. Ao contrário, a reposição hormonal na menopausa está associada a uma notória redução do risco de recorrência do câncer, bem como uma clara diminuição das taxas gerais de mortalidade na maioria dos estudos. Mesmo a despeito de fartas evidências em contrário, ainda é muito cedo para recomendar-se a reposição hormonal para mulheres em menopausa portadoras de câncer de mama.
Nós recomendamos que estudos em larga escala placebo-controle sejam urgentemente efetivados com a finalidade de identificar com a maior clareza possível, em quais mulheres que tiveram câncer de mama a terapia de reposição hormonal da menopausa estaria mais indicada.
Nós recomendamos aos médicos que fazem a reposição hormonal da menopausa, que submetam suas clientes à propedêutica e monitoração mamária periódicos, antes e durante o período de duração da reposição, obedecendo aos intervalos regulares preconizados e consensuados, consistindo de inspeção, palpação e mamografia de alta resolução, acompanhada de ultrassonografia complementar de alta resolução. Importante, igualmente, ressaltar a necessidade de vigilância periódica do endométrio, através de monitoramento ultrassonográfico transvaginal.
CONCLUSÃO DO CONSENSO:
Tendo em vista as enormes repercussões biopsicossociais da menopausa e os crescentes e exorbitantes gastos para o tratamento e controle das doenças chamadas “inevitáveis”da velhice, nós recomendamos aos médicos estimularem a reposição hormonal da menopausa, sempre observando os bons preceitos da prática médica e utilizando-se de hormônios bioidênticos, preferencialmente administrados pela via transdérmica, no caso da associação estradiol-estriol, e, no caso da progesterona, via transdérmica ou transvaginal. Para os casos anteriores, a via oral também pode ser uma alternativa, desde que os hormônios administrados sejam, igualmente, bioidênticos.
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