O diagnóstico de depressão tem aumentado na população geral e, com isso, os problemas relacionados aos tratamentos antidepressivos também são maiores. Um dos dilemas que enfrenta o clínico nessas questões, é quando a paciente apresenta depressão e engravida, já está grávida ou amamentando.
A gravidez é um momento de importante mudança emocional para a mulher, havendo um grande aumento do estresse e da ansiedade. Com freqüência a medicação psicotrópica adequada pode ser indispensável para o tratamento desses transtornos (McGrath, 1999), a despeito de a paciente estar grávida.
O tratamento dos distúrbios psiquiátricos manifestados neste período pode apresentar dilemas difíceis, devendo sempre envolver uma análise cuidadosa dos riscos e dos benefícios do tratamento. Por isso, o intercâmbio continuado entre obstetras e psiquiatras deve ser incentivado fortemente, a fim assegurar o melhor resultado possível para a mãe e para o bebê.
Introdução
Hoje em dia convivemos com algumas tiranias culturais. Uma delas e, parece, a mais incômoda para a psiquiatria, tem sido o culto ao "natural". Trata-se de uma postura tão hipócrita quanto atraente. Não fosse hipócrita, todos andaríamos à pé, muito natural, e não de automóveis. Não usaríamos óculos, telefones celulares, televisão, perfume... e assim por diante.
Um dos tipos de "tirania do natural" é a contra-indicação absoluta de medicação em geral e, em particular, de qualquer psicotrópicos para grávidas e mães que amamentam. Acontece que, para grande número de obstetras e clínicos, tem sido muito trabalhosa a tarefa de informar-se e atualizar-se continuadamente a respeito das relações de produtos farmacêuticos e gravidez (ou lactação). Então é muito mais fácil contra-indicar tudo. Essa postura é facilitada pelo discurso agradável e politicamente correto de apelar ao "natural", ao "fora drogas!" e assim por diante.
Mas, o que esses profissionais pouco esclarecidos e muito opinantes não sabem e não querem saber, é sobre os efeitos extremamente danosos que os transtornos emocionais proporcionam para a qualidade de vida da gestante, do cônjuge, da família e do bebê depois do parto.
Apesar da alta freqüência da depressão em mulheres grávidas, as informações das pessoas, pacientes e, infelizmente, dos médicos generalistas e obstetras sobre o tratamento psiquiátrico durante a gravidez são muito limitadas (Wisner, 1999). Atualmente já dispomos de significativos dados de pesquisa para o uso de antidepressivos tricíclicos (ADT), e de alguns inibidores seletivos de recaptação da serotonina mais novos (ISRS) - mais freqüentemente para a fluoxetina - em pacientes grávidas e amamentando. A maioria dos autores tem concluído que a exposição a estes agentes não aumenta o risco para a morte intra-uterina ou para defeitos congênitos ao nascimento.
Os Transtornos
Os distúrbios emocionais que ocorrem durante a gravidez ou puerpério (pós-parto) podem aparecer como uma primeira manifestação psiquiátrica ou, como parece ser mais frequente, como agravamento ou recaída de alguns transtornos emocionais prévios. Independente da origem, a ocorrência de distúrbios psiquiátricos durante este período pode ter implicações muito profundas, não só para a saúde mental da mãe mas, sobretudo, para seu relacionamento com a criança e com outros membros da família. Também se constatam sérios prejuízos no desenvolvimento dos filhos de mães emocionalmente problemáticas.
Tendo em mente que a gravidez é um período bastante perigoso para mulheres com Transtorno Depressivo Recorrente e para sua família, é importante determinar o risco dos vários tratamentos para tais transtornos. O acompanhamento pré-natal é onde pode haver melhor oportunidade para detectar pacientes de risco emocional, bem como oferece melhores condições de tratamento e prevenção (Stocky, 2000).
Os números de pacientes tratados para transtornos do humor têm sido cada vez mais crescentes. Uma grande proporção destes pacientes, particularmente com o diagnóstico da depressão maior (ou grave), são mulheres grávidas (Gold, 1999).
No período do pós-parto, as mulheres com Transtorno Afetivo Bipolar apresentam um risco excepcionalmente elevado para manifestação de crises; sejam de euforia (mania), de depressão ou de ambas. Nesse último caso, quando as duas formas de crises (maníacas e depressivas) for quase simultânea, falamos em pacientes rápidos cicladores.
Nas crises de depressão ou de euforia graves, as pacientes podem desenvolver um quadro com sintomas psicóticos e, desta feita, comprometer profundamente seu relacionamento com o bebê, não raramente colocando em risco a segurança dele.
Um dos desafios clínicos principais nas mulheres com Transtorno Afetivo Bipolar (antiga PMD), é o manejo clínico dos casos que apresentam ciclos rápidos (euforia e depressão). O tratamento deve ser conduzido durante a gravidez e a continuar do tratamento no período pós-parto. Entre pacientes com Transtorno Afetivo Bipolar com características de rápidas cicladoras, o tratamento da depressão é particularmente problemático.
A dificuldade do tratamento do Transtorno Afetivo Bipolar está no fato dos antidepressivos, normalmente empregados nas crises de depressão, poderem facilmente precipitar crises de mania nos pacientes considerados rápido cicladores (Leibenluft, 2000). Os estabilizadores do humor mais prescritos para essa finalidade têm, geralmente, efeitos antimanícos mais potentes do que efeitos antidepressivos, mas devem ser usados com a máxima cautela durante a gravidez.
Antidepressivos
A indicação principal para antidepressivos é depressão e, entre esses produtos, muitas drogas se mostram eficazes para o tratamento farmacológico da depressão em gestantes e lactantes. Embora os antidepressivos de modo geral pareçam ser igualmente eficazes, os inibidores seletivos do recaptação da serotonina (ISRS) são freqüentemente as drogas da escolha. Essa preferência deve-se, no mais das vezes, à sua segurança e aos efeitos colaterais mais menos incômodos (Majeroni, 1998).
Em relação à prescrição de medicamentos para grávidas, uma revisão conduzida por Schou (1998) considerou que o tratamento à base de lítio, de antidepressivos tricíclicos (ADT), e de inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRS), estão justificados antes, durante e após a gravidez, sempre que for requerido; quer como tratamento de crises, quer como preventivo para pacientes de constatado risco emocional.
Refere ainda, que nenhum outro tratamento curativo e profilático tem um risco mais baixo e uma melhor relação custo-benefício. A maioria dos pesquisadores são concordantes com Schou quanto aos antidepressivos tricíclicos (ADT) e ISRS mas, em relação ao Lítio, outros autores têm opinião diferente, contra-indicando esse produto durante a gravidez.
É claro que as precauções em relação aos medicamentos em grávidas devem-se ao fato dessas substâncias cruzarem a barreira placentária, portanto, fazendo supor eventuais implicações para o feto. Porém, como dissemos, tendo em mente também os evidentes efeitos danosos dos transtornos da ansiedade e da depressão não tratadas à mãe e ao feto, a decisão para esse tipo de tratamento deve ser muito bem ponderada pelos médicos que assistem à gravidez.
A primeira coisa a saber, e que pode trazer conforto às gestantes, é que os transportes de radicais e outras substâncias da mãe ao feto, através da placenta, e das substâncias do feto à mãe começam, aproximadamente, a partir da quinta semana da vida fetal (Iqbal, 1999).
Esse conhecimento alivia a angústia de muitas mães que faziam uso de medicamentos por ocasião de se saberem grávidas. De qualquer forma, as pessoas que desejam precaver-se do uso de quaisquer produtos durante o primeiro trimestre de gestação, estarão satisfatoriamente protegidas se mantiverem essa postura entre a 5a. e a 12a. semanas.
Como cautelosamente avisam as bulas de psicotrópicos e outros tantos pesquisadores, apesar do uso muito difundido desses produtos, tais como benzodiazepínicos e antidepressivos, durante a gravidez, há ainda pouca informação a respeito de seus efeitos no feto. Diante dessas dúvidas, e com receio de não se saber o suficiente, há uma tendência geral para indicação de tratamentos não-farmacológicos sempre que possível para o tratamento de transtornos da ansiedade e alguns poucos casos de depressão leve-moderada. A maioria desses tratamentos não-farmacológicos se faz às custas da terapia comportamental e cognitiva.
Entretanto, como pode se apurar na maioria das pesquisas recentes, se alguma medicação for exigida, as mulheres grávidas devem receber, preferentemente, antidepressivos (ADT e ISRS) para prevenir conseqüências mais desastrosas de sua doença emocional sobre si mesma, sobre a criança e sobre sua família.
Os limites das pesquisas de psicotrópicos em grávidas se devem, sobretudo, aos compreensíveis problemas para se submeter mulheres normais aos estudos. No Brasil, um estudo relativamente recente comparou os efeitos tóxicos de doses altíssimas de fluoxetina (de 8 a 16 mg/kg) e venlafaxina (40 e 80 mg/kg), administrado durante a terceira semana da gravidez em ratas e cães. A conclusão foi de que esses produtos podem reduzir o peso das crias (da Silva, 1999) quando as doses forem exageradamente altas.
Tradicionalmente, o que mais preocupa e se pesquisa é saber se esses antidepressivos e outras drogas podem causar possíveis efeitos teratogênicos (de malformações) aos fetos. O uso dos antidepressivos durante a gravidez tem sido consideravelmente avaliado com respeito às condições de segurança. Alguns relatórios anteriores sobre antidepressivos tricíclicos (ADTs) sugeriam a necessidade ajustar a dose durante a gravidez para manter concentrações terapêuticas no sangue. De fato, em relação aos ISRS, também parece haver necessidade de aumento da dose em grávidas à partir da 20a. à 27a. semanas para se obter o mesmo efeito que nas pessoas não grávidas (Hostetter, 2000).
Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS), incluindo a fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina e citalopram, representam um avanço importante na farmacoterapia dos transtornos do humor e são os tratamentos da escolha para muitos quadros afetivos. Entre esses quadros incluem-se a depressão maior (ou grave), a distimia, o transtorno do pânico, o transtorno obsessivo-compulsivo, transtornos alimentares, e o transtorno disfórico pré-menstrual.
Masand reviu os trabalhos sobre esse tema catalogados em Medline nos últimos 15 anos. A maioria dos autores pesquisados alega segurança na gravidez para os ISRS, notadamente para a fluoxetina. Os efeitos colaterais dos ISRS incluem distúrbios gastrintestinais, dor de cabeça, sedação, insônia em alguns casos, hiperatividade em outros, ganho ou perda de peso, a perspiração excessiva e disfunção sexual (Masand, 1999).
A capacidade para determinar malformações fetais (teratogenicidade) e outros efeitos da medicação psiquiátrica no feto, recém nascido ou no lactente, deve ser muito bem discutida e considerada, em comparação com os riscos do não tratamento. A medicação, quando requerida, deve ser mantida na dose mínima necessária para tratar adequadamente os sintomas incômodos e perigosos.
Revendo a bibliografia dos últimos dois anos, a maioria dos trabalhos mostra que os antidepressivos não têm nenhum efeito teratogênico aparente (Buist, 2000). Por outro lado, os estabilizadores do humor (Lítio, Carbamazepina e Valproatos) são mais prováveis ter efeitos teratogênicos e devem, em geral, ser evitados durante a gravidez.
Horváth (2000) analisou, na Hungria, dados referentes à 127 grávidas que procuraram aconselhamento genético por fazerem uso de medicação durante a gravidez. A maioria dessas mulheres (78%) procurou o serviço de orientação genética antes da 12a. semana de gestação. As indicações principais para os tratamentos foram, por ordem de freqüência, as infecções, transtornos psiquiátricos (depressão e ansiedade), neurológicos (epilepsia), endócrinos (diabetes, hipertiroidismo), doenças cardiovasculares e problemas gastrintestinais. Os grupos principais das drogas utilizadas eram os antibióticos, analgésicos e antitérmicos, antidepressivos, antidiabéticos e anti-hipertensivos.
Exames de ultra-som foram periodicamente realizados pelos autores no intuito de avaliar o desenvolvimento de malformações fetais em pacientes que faziam uso de medicações desde o primeiro trimestre da gravidez. Quando a paciente fazia uso de medicações múltiplas o risco de malformações aumentava, resultando em 6,3% dos casos.
Em Milão, Addis (2000) examinou a possibilidade de risco aumentado para as malformações fetais devido ao uso do antidepressivo fluoxetina durante o primeiro trimestre da gravidez, mediante uma complexa meta-análise. Depois de analisados os dados, concluiu que o uso do fluoxetina, durante o primeiro trimestre da gravidez, não é associado com os efeitos teratogênicos no ser humano.
O desenvolvimento intra-útero e peri-natal das crianças cujas mães fizeram uso de tricíclicos ou de fluoxetina durante a gestação não apresentou diferença daquelas crianças do grupo controle (que não usaram esses medicamentos). Em alguns neonatos, cujas mães foram tratadas com os antidepressivos perto do termo da gravidez, pode-se observar efeitos da substância e efeitos diretos da retirada delas (Wisner, idem).
Outros estudos de meta-análise sobre efeitos adversos sobre o feto de medicações psicotrópicas analisaram dados de 12 anos; de janeiro de 1976 à fevereiro de 1998 (MEDLINE EMBASE). A conclusão foi de que nem os ISRS nem os ADT parecem causar anomalias e malformações congênitas, mas ambos podem ser associados com um risco aumentado pequeno de alterações menores, como por exemplo, a prematuridade e algumas complicações neonatais (Austin, 1998).
Por outro lado, os benzodiazepínicos, o lítio, os anticonvulsivantes e a clorpromazina produzem uma taxa aumentada de anomalias congênitas assim como maiores problemas neonatais.
O estudo ressalta ainda que, quando alguns psicotrópicos forem associados com anomalias congênitas e complicações peri-natais, não devemos esquecer que a doença mental, por si mesma, pode também ser associada com um resultado adverso no desenvolvimento da criança.
Foram acompanhadas 969 mulheres grávidas em uso dos antidepressivos em idade gestacional mais avançada. Dessas, mais da metade (531) usou somente inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRS) e 423 usaram outros antidepressivos, e 15 usaram associações de antidepressivos (Ericson, 1999).
Observações de Ericson (1999) sobre 969 grávidas em uso de antidepressivos
1 - As mulheres que usaram antidepressivos eram mais velhas e fumavam mais que outras mulheres controle
2 - Pareceu haver um excesso de mulheres elevadas da paridade entre elas
3 - A freqüência de nascimentos múltiplos era mais baixa do que esperada, com poucos nascimentos gêmeos nas mulheres que tinham usado ISRS
4 - A duração da gravidez entre as mães solteiras era mais curta que das casadas mas não afetou a sobrevivência infantil
5 - As crianças nascidas eram um tanto mais pesados do que esperados, notavelmente quando eram usados ADTs.
6 - Nenhum aumento de malformações congênitas foi observado no período.
Baseado nesses dados, Ericson conclui que o uso dos antidepressivos na gravidez adiantada não parece acarretar algum risco significativo para o bebê detectável durante o período neonatal.
Outras Drogas
Aproximadamente um terço de todas as mulheres grávidas fazem uso de drogas psicotrópicas ao menos uma vez durante a gravidez. Embora as drogas psicotrópicas não sejam exaustivamente testadas, nem totalmente aprovadas pelo FDA (Administração para uso de Drogas e Alimentos dos EUA) para uso durante a gravidez, algumas mulheres continuam fazendo uso dessas medicações quando engravidam (Cohen, 1998).
Os riscos do uso de drogas psicotrópicas durante a gravidez poderiam incluir os efeitos teratogênicos, o efeito tóxico neonatal direto, e o potencial para seqüelas neuro-comportamentais quando se trata por um período mais longo. Mas também existem os riscos do transtorno psiquiátrico para a integridade feto-placentária e o desenvolvimento fetal do sistema nervoso central.
As decisões clínicas para o tratamento psico-farmacológico na gravidez devem envolver, além do médico, também a mulher e seu companheiro, sempre tendo em mente que a omissão de tratamento adequado pode ser extremamente danosa para a mãe e para a criança, apesar de ser comodamente confortável para o médico.
Os riscos e os benefícios da farmacoterapia para estas mulheres devem ser pensados separadamente para cada paciente. Normalmente o tratamento deve ser limitado às situações onde os riscos do transtorno emocional à mãe e ao feto são, presumidamente, maiores que os eventuais riscos do tratamento biológico.
Os interesses sobre a exposição fetal à medicação psicotrópica estão sendo crescentes na prática clínica de psiquiatras e de médicos generalistas da atenção primária.
A necessidade de se saber mais sobre o uso de psicotrópicos durante a gravidez, pós-parto e lactação é imperiosa e deve-se, sobretudo, pela elevada e crescente taxa de doenças psiquiátricas durante esses períodos. Entre as drogas pesquisadas, sugere-se que há aumento do risco para malformações congênitas após a exposição intra-uterina do lítio e aos estabilizadores do humor, mas tal risco nunca pode ser provado para a maioria dos antidepressivos(Lanczik, 1998).
Outras Drogas
Aproximadamente um terço de todas as mulheres grávidas fazem uso de drogas psicotrópicas ao menos uma vez durante a gravidez. Embora as drogas psicotrópicas não sejam exaustivamente testadas, nem totalmente aprovadas pelo FDA (Administração para uso de Drogas e Alimentos dos EUA) para uso durante a gravidez, algumas mulheres continuam fazendo uso dessas medicações quando engravidam (Cohen, 1998).
Os riscos do uso de drogas psicotrópicas durante a gravidez poderiam incluir os efeitos teratogênicos, o efeito tóxico neonatal direto, e o potencial para seqüelas neuro-comportamentais quando se trata por um período mais longo. Mas também existem os riscos do transtorno psiquiátrico para a integridade feto-placentária e o desenvolvimento fetal do sistema nervoso central.
As decisões clínicas para o tratamento psico-farmacológico na gravidez devem envolver, além do médico, também a mulher e seu companheiro, sempre tendo em mente que a omissão de tratamento adequado pode ser extremamente danosa para a mãe e para a criança, apesar de ser comodamente confortável para o médico.
Os riscos e os benefícios da farmacoterapia para estas mulheres devem ser pensados separadamente para cada paciente. Normalmente o tratamento deve ser limitado às situações onde os riscos do transtorno emocional à mãe e ao feto são, presumidamente, maiores que os eventuais riscos do tratamento biológico.
Os interesses sobre a exposição fetal à medicação psicotrópica estão sendo crescentes na prática clínica de psiquiatras e de médicos generalistas da atenção primária.
A necessidade de se saber mais sobre o uso de psicotrópicos durante a gravidez, pós-parto e lactação é imperiosa e deve-se, sobretudo, pela elevada e crescente taxa de doenças psiquiátricas durante esses períodos. Entre as drogas pesquisadas, sugere-se que há aumento do risco para malformações congênitas após a exposição intra-uterina do lítio e aos estabilizadores do humor, mas tal risco nunca pode ser provado para a maioria dos antidepressivos(Lanczik, 1998).
Amamentação
A maioria dos estudos procura relacionar concentração dos produtos químicos encontrados no leite materno e a concentração desses produtos do sangue da mãe (relação milk/plasma [ M/P ]). Apesar destes estudos serem em número já expressivo, há notavelmente poucos relatórios atestando efeitos adversos nos bebês expostos aos psicotrópicos administrados às suas mães (Llewellyn, 1998).
A maioria das investigações recentes demonstra a segurança do feto exposto a antidepressivos inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRSs) durante a gravidez. Todos os ISRSs relatados nos estudos foram excretados no leite materno, e níveis baixos foram detectados no sangue da criança (Misri, 2000).
Entretanto, 74% por cento dos bebês de mães que usavam psicotrópicos não apresentaram nenhuma concentração detectada no sangue, ou poderia haver alguma concentração que se encontrava abaixo do limite de deteção do laboratório. Nos 26% restantes, as concentrações sanguíneas de psicotrópicos e/ou dos metabólitos ativos foram detectados. Em cada um destes casos, os bebês tinham sido expostos à medicação psicotrópica da mãe não apenas durante a gravidez mas também na amamentação (Birnbaum, 1999).
Sobre a concentração de psicotrópicos que eventualmente pode surgir no sangue da criança que amamenta em mãe que faz uso de psicotrópicos foi avaliado em relação à venlafaxina (Efexor®). Os dados preliminares mostram que a dose de Venlafaxina e de seu metabólito ativo foi de 9,2% da dose administrada à mãe (Ilett, 1998).Estes dados sugerem uma baixa incidência de toxicidade infantil e de efeitos adversos associados com o uso dos antidepressivos e de benzodiazepínicos durante amamentação, sugerem também que nenhum desses medicamentos parece ser mais seguro do que outro. Conseqüentemente, a escolha do tratamento farmacológico durante a amamentação deve ser guiada pela restauração do bem estar psiquiátrico maternal.
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