Ovários Policísticos: informação para combater medicalização!

Ovários Policísticos: informação para combater medicalização!

Eu: “como posso te ajudar?”

Mulher: “bom, eu tenho ovários policísticos  e quando perguntei para minha médica o porquê, ela disse que eu teria que fazer medicina para entender…Me prescreveu uma pílula que não quero tomar. Por isso estou aqui.”

Infelizmente a narrativa de consultas sem espaço para diálogo ou informações é muito frequente. Então, para começar,  vamos partir do pressuposto de que toda mulher está apta a entender o que acontece com seu próprio corpo e que tutela e infantilização não tem mais espaço. O “tome essa pílula” ou “tome essa plantinha” para regular sua menstruação, podem ser faces diferentes  de uma mesma realidade: na maioria das vezes, as mulheres não são consideradas capazes o suficiente para entenderem aspectos importantes de sua fisiologia.  Não bastam portanto, tratamentos “alternativos”,  é preciso fazer uma limpa no discurso que transforma aspectos da vida em patologia.

Nesse texto pretendo contribuir para o entendimento do porquê tantas mulheres carregam um rótulo de SOP sem tê-lo. O que é preciso para um diagnóstico correto? De que problemas é preciso diferenciar? Quais são as linhas de tratamento convencionais e quando estariam indicadas? Quais são as possibilidades de tratamentos complementares e/ou alternativos?

Mudanças de estilo de vida serão suficientes para tratar a SOP de muitas mulheres. Outras precisarão de tratamento alopático. Mas a maioria das mulheres teve na verdade um diagnóstico equivocado de SOP.  Muitas dessas talvez precisem de uma ajuda para regular a menstruação ou melhorar a acne depois de terem parado a pílula. Esse texto é a tentativa de traduzir informação médica para que mulheres estejam em melhor posição para o diálogo com seus cuidadores. Sim, para os padrões atuais “um textão”…mas diante de tantos mitos e desinformação,  é preciso discutir tim tim por tim tim. Leve seu tempo.

Mas afinal, eu tenho SOP?

             Estima-se que a prevalência (presença de uma condição na população) de SOP seja de 6 a 10% das mulheres. No entanto, em torno de 80% das mulheres que atendo já receberam esse diagnóstico em algum momento de suas vidas. Será que todas as mulheres com SOP estão vindo parar em meu consultório? Provavelmente não. O que aconteceu foi que se introduziu entre um dos critérios para diagnosticar SOP a imagem dos ovários ao ultrassom, um exame realizado mais vezes do que deveria. Isso acaba tornando regra aquilo que deveria ser uma exceção. Algo que aliás, grade parte da medicina faz muito bem.

Para vários autores para haver SOP seria preciso:

  • Excesso de hormônios masculinos – verificados através da clínica (excesso de pêlos, acne, queda  de cabelo) e/ou de exames laboratoriais indicando excesso de hormônios masculinos (testosterona livre, androstenediona, DHEA).  Seus esparsos pêlos no queixo ou ao redor do mamilo, provavelmente não são o caso. Dê uma olhada na escala abaixo. Notas maiores do que 8 (avaliadas todas as regiões do corpo) é que começam a preocupar.
  • Disfunção ovulatória – ciclos menstruais com duração menor que 21 dias ou maiores que 35 dias. Ou falta de ciclos menstruais (amenorréia).

Escala Ferriman-Gallwey para diagnóstico de hirsutismo (excesso de pêlos)

Há alguns anos, após reunião de especialistas, incluiu-se nos “Critérios de Rotterdam”, além dos dois itens acima, o aspecto do ovário ao ultrassom. A SOP começou a ser diagnosticada quando dois dos critérios abaixo estivessem presentes:

  • Excesso de hormônios masculinos
  • Disfunção ovulatória
  • Aspecto policístico ao ultrassom – Inicialmente através do achado de 12 ou mais folículos (medindo 2-9mm) na periferia do ovário ou ovário com volume maior do que 10cm3. No entanto, como esse achado está presente em muitas mulheres sem sintoma nenhum, já se recomenda que para diagnóstico de ovário com aspecto micropolicístico haja mais do que 25 folículos. Percebam que há critérios bem definidos. Agora busque lá seu ultrassom e veja se esses critérios estão presentes para que o laudo seja “aspecto micropolicístico”. Perceba que ter cistos no ovário não significa necessariamente ter síndrome dos ovários policísticos. Se você só tem a imagem ao ultrassom e não tem outros sintomas você não tem SOP.

Perceba que os cistos devem estar dispostos na periferia do ovário

Como irregularidades menstruais são comuns (nas adolescentes que ainda estão com a comunicação entre cérebro e ovários em desenvolvimento, nas mulheres que acabaram de largar a pílula); como o achado de cistos ovarianos é frequente  (todo mês vários folículos são recrutados dos quais somente um vai liberar um óvulo) e como se faz muito ultrassom “de rotina” desnecessariamente (algo que já discuti aqui) observamos uma verdadeira “epidemia” de SOP. Uma legião de mulheres carregando o rótulo de uma doença que pouco provavelmente tem…e pedindo autorização a médic@spara deixarem a contracepção hormonal.

SOP é na verdade um termo equivocado já que faz parecer que há um problema com os ovários, quando trata-se de uma Síndrome Reprodutiva Metabólica (nova nomenclatura proposta). Mas afinal, por que vou responsabilizar o estilo de vida (tão dependente de condições sociais e econômicas) se posso responsabilizar os ovários das mulheres e ter como solução a sagrada pílula?

E o que mais pode causar SOP?

  • Um aumento da resistência à insulina devido ao alto consumo de açúcar e gorduras trans, toxinas ambientais e tabagismo, o que aumenta também a produção de hormônios masculinos pelos ovários e glândulas adrenal
  •  Uma predisposição genética­ que faz com que haja uma falha na produção de hormônios e consequentemente no desenvolvimento folicular
  • Causas inflamatórias como estresse, toxinas ambientais, aumento da permeabilidade intestinal, alimentos inflamatórios como glúten e caseína
  • Deficiência de Zinco (?) é uma das causas apontadas pela naturopata Laura Briden

E o que acontece para o ciclo menstrual ficar irregular? Você acompanha seu ciclo? Entende os sinais que ele dá quando ovula?

Nosso ciclo se inicia com o chamamento de folículos do ovário pela hipófise. (Detalhe: essas células reprodutivas já estão presentes em nossos ovários, todinhas, enquanto ainda estamos no útero de nossa mãe). Esses folículos crescem e produzem estrogênio até gerar um pico de LH que é responsável pela ovulação (e pelo aumento de temperatura que observamos nesse período e também pelo muco cervical tipo clara de ovo). O folículo roto transforma-se em corpo lúteo que continua produzindo estradiol e progesterona. A progesterona é baixa desde o começo do ciclo e só aumenta depois da ovulação (ela continua num patamar elevado e quando diminui, vem a menstruação. Podemos perceber isso observando a temperatura que deve manter-se elevada, acima da temperatura basal. Mulheres que tentam engravidar e não conseguem devem observar através do método sintotérmico se sua temperatura cai antes da hora, isso pode significar uma fase lútea curta). Quando o estradiol começa a diminuir, o FSH começa novamente a aumentar para novo recrutamento de folículos para o próximo ciclo. E a queda de progesterona vai fazer com que o endométrio (tecido que cresce todo mês por dentro do útero) descame na forma de menstruação. O sangramento que você observa quando usa pílula não é menstruação, mas um sangramento de “privação”. Ou seja, o estrogênio da pílula faz o endométrio crescer e parar a pílula (e também a progesterona contida nela) faz o endométrio descamar.

Mas voltando, ao nosso assunto o que acontece nas mulheres com sobrepeso e obesas (que são as maiores afetadas pela SOP) é que há conversão de hormônios masculinos na periferia do corpo (na gordura) em estrona (um tipo de estrogênio). Esse excesso de estrogênio inibe a produção de FSH, não havendo adequado recrutamento folicular. Assim não há pico de estradiol e consequentemente não há pico de LH, nem ovulação, nem formação de corpo lúteo e produção de progesterona. O endométrio cresce mas não há descamação. Sem ovulação não há menstruação…Essa anovulação crônica leva os folículos a ficarem dispersos na periferia do ovário e o endométrio a se proliferar.

Além da obesidade, há uma tendência à resistência à insulina, que contribui para estimular a produção de hormônios masculinos no folículo (e na glândula adrenal) e também diminui a SHBG, que é uma proteína do fígado que se liga nos hormônios sexuais. Quanto menos SHBG, mais testosterona livre. Assim, tudo culmina para um excesso de hormônios masculinos e mau funcionamento do ciclo menstrual. Importante ressaltar que mulheres com peso normal também podem ter aumento de resistência à insulina e SOP!

 Precisamos diferenciar SOP de outros problemas de saúde. Por isso outros exames podem ser necessários se você apresenta os critérios para diagnóstico de SOP (excesso de hormônios masculinos e disfunção da ovulação)

  • Hiperplasia adrenal congênita – um problema que leva a aumento de hormônios masculinos. Dosagem laboratorial de 17-0H progesterona pela manhã entre 3o e 5o dia do ciclo.
  • Tumor produtor de hormônios masculinos pelo ovário ou adrenal – aqui o que se observa é um aumento muito abrupto de hormônios masculinos levando a mudança de voz, pêlos, virilização dos genitais femininos. Quando há essa suspeita podem ser necessários exames de imagem.
  • Gravidez (!) – B-HCG
  • Excesso de prolactina – dosar prolactina
  • Hipotireoidismo – dosar TSH
  • Falência ovariana – por uso de medicações, doenças auto-imunes – dosar FSH
  • Falta de menstruação por ação do hipotálamo – estresse físico, como acontece com atletas, privação de alimentação (mulheres em situação de rua, desordens alimentares), uso de drogas, estresse emocional.

Como SOP é na maioria das vezes de origem metabólica é importante que se investigue a presença de resistência a insulina e isso pode ser feito com TOTG (um teste oral de tolerância à glicose).

Tratamento/Acompanhamento

Convencionais:

  • Se a mulher não deseja gestar e é heterossexual é preciso garantir uma forma de contracepção. Mulheres, não caiam no conto do vigário de que mulheres com SOP não engravidam ok? Podem ter mais dificuldade para engravidar, mas isso não significa que sejam inférteis. Todas as opções não hormonais são viáveis: DIU de Cobre, diafragma combinado a outros métodos, camisinha. Sim, a pílula também é uma OPÇÃO.
  • Mulheres que querem engravidar, além dos cuidados ligados à estilo de vida, podem receber medicação para induzir a ovulação
  • Para mulheres com hirsutismo (excesso de pêlos) pode-se propor a remoção mecânica de pêlos e a pílula anticoncepcional combinada. No entanto, há que se considerar algumas questões. A pílula pode aumentar risco cardiovascular, aumentar pressão arterial e triglicerídeos e ainda aumentar a resistência à insulina – a principal causa de SOP. Por isso é possível afirmar que a pílula além de não tratar SOP pode piorá-la a longo prazo.
  • Outra opção para mulheres com hirsutismo é usar uma espironolactona (um antagonista dos receptores de androgênio). Sempre associado a contracepção adequada já que pode causar má-formação fetal. Também é preciso cuidado com aumento de potássio no sangue.
  • A indicação de metformina, um medicamento que diminui hiperinsulinemia e testosterona está indicada para mulhers com SOP + Diabetes Melitus tipo 2 ou intolerância à glicose que não respondem à mudança de estilo de vida. Por isso é importante demais focar nesse aspecto.

             Aspectos ligados à mudança de estilo de vida e nutricionais

  • Reduzir consumo de açúcar (frutose inclusive). Mude o hábito de consumir sobremesa após as refeições. É preciso treino para largar o vício daquela sensação de satisfação logo após o doce. E há alimentos que podem ajudar nesse processo. Alimentos industrializados costumam ter muito açúcar escondido. Prefira descascar mais e desembalar o mínimo possível. Uma orientação nutricional com nutricionista que pense alimentação de maneira mais ampla (menos cardápio pronto com substituições e mais reflexão sobre a origem dos alimentos e segurança alimentar para nossa saúde e para a terra). Também pode ser um(a) profissional que atenda a partir de outros paradigmas de saúde como o Ayurveda e a Medicina Tradicional Chinesa. Suas visões sobre a alimentação terão outra qualidade para além da visão de carboidratos, glúten, etc.
  • Em mulheres com sobrepeso ou obesas a perda de peso de 5 a 10% parece ser o suficiente para regularizar menstruação
  • Dormir bem é crucial para bom metabolismo. Evitar o estímulo do computador e celular à noite. Alimentar-se mais cedo. Colocar um aroma gostoso no quarto. Deixar o quarto escuro e silencioso. Chá de Tília pode ajudar.
  • Regularizar funcionamento intestinal. Tomar um copo de água morna em jejum e garantir presença de boa flora com uso de kefir (de leite ou água). Prefira fermentados naturais aos próbioticos em cápsula, além de infinitamente mais baratos, servem como alimento e se fixam melhor ao intestino.
  • Tratar deficiência de zinco – Pode estar deficiente quando há consumo excessivo de álcool, uso de omeprazol, uso de pílula anticoncepcional, tireoideopatias, anti-hipertensivos. Sintomas da sua deficiência: perda de cabelo, dermatite, pontos brancos nas unhas. O zinco está presente nas carnes e ostras.
  • Suplementacão de magnésio. Este encontra-se em geral depletado pelo estresse e excesso de exercícios físicos. Está presente nas folhas verde escuras, legumes e castanhas.
  • A acupuntura pode ser um tratamento complementar importante.
  • A prática de yoga  promove o equilíbrio dos koshas (corpos anatômico, fisiológico, mental, intelectual e espiritual) e é especialmente benéfica para a regularização hormonal nas mulheres. Recomendo que conheçam o Iyengar Yoga, um método que promove consciência e intimidade consigo mesma através do alinhamento corporal. É uma prática que usa  ‘props’: suportes, faixas, blocos, almofadões e respeita muito os limites de cada corpo. Há também todo um cuidado com as posturas recomendadas para as mulheres durante seus diferentes momentos de ciclo menstrual e de vida.

Dúvida que não quer calar e uma das principais preocupações das mulheres que querem parar a pílula:

  • Acne pós-pílula: É normal que depois de tanto tempo sob regulação hormonal, suas glândulas sebáceas tenham sofrido o que chamamos de “up-regulation”, há um aumento delas e sem o controle da pílula, mais acne. Esse efeito rebote tende a melhorar em 3 a 6 meses. Outra questão é que durante o tempo em que você usou pílula, havia um controle químico da acne. Talvez você não se preocupasse por isso com sua alimentação, ou com cuidados necessários com a pele. Mas agora você vai precisar enfrentar a realidade de que nossa pele reflete em grande parte o que comemos. Por isso: reduzir o consumo de derivados de leite e açúcar, suplementar zinco, consumir berberina (presente em plantas como Hydrastis canadenses ou Berberis vulgaris), fazer máscara de argila verde para reduzir oleosidade da pele pelo menos uma vez por semana, consumir muita água, priorizar uma alimentação sem industrializados e toxinas.

É claro que essas informações não substituem uma consulta com profissionais de saúde habilitados(as) em cuidar de você. Mas podem contribuir para uma conversa mais franca e horizontal. Deixe seu comentário no blog. Gostaria de escutar suas experiências. Há outros textos por lá que podem te interessar.

Halana Faria de Aguiar Andrezzo – Médica ginecologista e obstetra no Coletivo Feminista Sexualidade e Saúde (São Paulo e Florianópolis)



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