Nicol (1996), revendo 94 artigos dos últimos 30 anos, considera os dados insuficientes para afirmarmos, com certeza, ser a menopausa a causa da depressão em mulheres que atravessam esse período evolutivo. Há uma tendência recente em considerar os sintomas da menopausa como sendo causados pela combinação de vários fatores e não apenas à falência ovariana. Valorizam-se as alterações orgânicas possíveis no climatério, influências culturais, sensibilidade individual e dificuldades sociais, entre outros bons motivos para a sintomatologia menopáusica (Robinson, 1996).
Tenhamos ou não a certeza do papel hormonal no desenvolvimento da depressão menopáusica, uma coisa parece certa: há uma maior incidência de depressão em mulheres perimenopáusicas e menopáusicas do que em mulheres pré-menopáusicas (Baker, 1997).
A depressão peri-menopáusica é aquela detectada até 5 anos antes da menopausa propriamente dita. Em relação à depressão na população geral, existem referências sobre alterações na incidência de depressão entre homens e mulheres depois dos 50 anos: antes dos 50 anos, a incidência entre os sexos é aproximadamente a mesma e, depois dessa idade, é francamente mais prevalente em mulheres (Bebbington e cols., 1998).
Não se pode negar existirem mulheres emocionalmente mais vulneráveis às variações circadianas de sua constelação hormonal, seja por ocasião da menarca, do período pré-menstrual, pós-parto e, evidentemente, da menopausa. Ainda que seja certo, também, uma grande probabilidade dessas pacientes serem emocionalmente vulneráveis às demais mudanças em suas vidas, além das hormonais.
Para a paciente que está diante de seu médico queixando-se de depressão, além dos outros sintomas da menopausa, pouco interessa saber se aquele mal estar emocional é tido como conseqüência ou comorbidade desta. Seu desejo é pela resolutividade.
Incidência
Evidentemente não se pode falar ainda, com certeza, numa determinada incidência da síndrome sintomática da menopausa. Isso porque por não existir consenso entre os autores sobre quais seriam, exatamente, os sintomas da menopausa. Ora, não se chegando à um acordo sobre quais são os sintomas seguramente associados à menopausa não será possível estabelecer-se, com certeza, qual seria sua incidência baseada num quadro clínico.
Porter (1996), por exemplo, representando autores mais generosos, detecta um quadro menopáusico significativo em 57% das mulheres, tomando por base uma lista de 15 sintomas associados à menopausa. Dessas pacientes, apenas 22% atribuíram importância relevante às suas queixas, e nem sempre associavam, por si mesmas, a depressão emocional como um dos sintomas atrelados ao quadro menopáusico, embora esse sintoma estivesse fortemente presente.
Corroborando isso, Zhao (1996), encontra uma incidência de depressão em 46,1% de 419 mulheres com idade entre 45 e 55 anos. Entre essas pacientes, 30,1% apresentavam os sintomas depressivos em grau moderado ou severo, e o restante em grau leve. Para Punyahotra (1997), os sintomas mais comuns que aparecem em 51% das pacientes menopausadas foram dores nas juntas, ondas de calor, atrofia da mucosa vaginal, depressão emocional e insônia.
Por outro lado, Coope (1996), menos flexível, restringe ao máximo aquilo que considera sintomas da menopausa. Para ele, somente as ondas de calor, suores noturnos (sintomas vasomotores), e ressecamento vaginal estariam diretamente associados à falência ovariana pois, como observa, são os únicos que respondem bem à reposição hormonal isoladamente.
A artralgia, a depressão e outros sintomas emocionais podem ser encontradiços na meia idade e não seriam exclusivos e/ou específicos da menopausa. Tais sintomas, ele mesmo reconhece, não são responsivos à terapêutica hormonal isolada.
A idade média para aparecimento da menopausa, segundo pesquisa com 268 mulheres na Inglaterra, foi de 50,13 anos (Punyahotra, 1997). Outros autores preferem não estabelecer uma idade média para a menopausa, tendo em vista as inúmeras variáveis individuais. Cramer (1996) parte do princípio que uma mulher deve experimentar uma média de 300 ciclos durante sua vida.
As variáveis que considera significativas para a menopausa mais precoce são o tabagismo, a depressão emocional, a oforectomia em adulta jovem e a história familiar de menopausa precoce. Portanto, na década de 90, corrobora-se a idade média para a menopausa como sendo a mesma calculada há muitas décadas, ou seja, em torno dos 50 anos.
Fatores predisponentes e fisiopatológicos
Apesar dos achados hormonais não estarem diretamente relacionados às alterações emocionais, Saletu e cols. (1996), mediante minucioso trabalho em 129 mulheres menopausadas, concluíram que baixos níveis de estradiol contribuem para a diminuição do nível de vigilância neurofisiológica a qual, por sua vez, se relacionaria com a sintomatologia depressiva da menopausa. Esse nível de vigilância neurofisiológica foi criteriosamente avaliada eletroencefalograficamente e a depressão associada à tal achado correlacionou-se com uma hiperatividade frontal direita e hipoatividade frontal esquerda.
E, de fato, o estrogênio parece exercer algum efeito sobre o comportamento, cognição e emoção através de sua interação com os neuroreceptores estrogênicos. As alterações neuro-endócrinas consequentes aos níveis diminuídos dos estrogênicos têm sido associados às diversas alterações emocionais ou à recorrência de transtornos afetivos anteriores em várias fases da vida feminina, notadamente nos períodos pré-menstruais, puerperais e do climatério. Stahl (1998), prevê que os avanços na administração de antidepressivos associados à estrogênios para essas pacientes expandirão as fronteiras da psiquiatria feminina.
Arpels (1996), pesquisa casos de Tensão Pré-menstrual, de Depressão Pós-parto e Depressão Peri-menopáusica e menopáusica, relacionando os sintomas emocionais próprios desses períodos como sendo a depressão, distúrbios do sono, irritabilidade, ansiedade, pânico e distúrbios de memória. Adepto da idéia acerca da influência estrogênica sobre o sistema nervoso, esse autor chega a afirmar que o cérebro, em mulheres, é um órgão alvo do estrogênio ("the brain in women has been shown to be an estrogen target organ").
Antecedentes afetivos pessoais parecem ser, entre os autores, um dos fatores predisponentes de maior peso para o surgimento da depressão na menopausa. Em 1996, Woods pesquisou a ocorrência de 4 modalidades de humor na fase menopáusica: depressão franca, traços depressivos, depressão controlada e ausência de depressão.
A depressão franca era mais frequente entre as pacientes com sintomas vasomotores (ondas de calor), e com história pregressa de síndrome pré-menstrual e depressão pós-parto. A presença de antecedentes afetivos em pacientes com depressão menopáusica é corroborada por outros autores. Pearlstein (1997), também estabelece relações entre o risco aumentado para depressão peri e menopaúsica com antecedentes pessoais de transtorno afetivo e com alterações afetivas relacionadas ao parto e puerpério.
Entre os fatores somáticos que favorecem a ocorrência de sintomas menopáusicos depressivos deve-se destacar a Diabetes Melitus Insulino Dependente. Malacara e cols. (1997), comparando diabéticas e não diabéticas, constataram que as mulheres diabéticas apresentavam uma prevalência maior de sintomas emocionais na menopausa, e entre esses a depressão.
Também se pode constatar um aumento significativo na incidência de depressão no climatério num grupo de 285 mulheres histerectomizadas previamente em comparação à um grupo não histerectomizado (Carranza, 1997). Neste caso, a depressão ocorreu com frequcia maior do que as alterações dos níveis hormonais, de lipídeos e da densidade óssea.
Base de tratamento
A questão do tratamento dos sintomas molestos da menopausa repousa em algumas questões ainda não totalmente esclarecidas: deve-se ou não tratá-los? deve-se ou não tratá-los com reposição hormonal? Deve-se ou não tratá-los com reposição hormonal isoladamente?
Pela média dos trabalhos dos dois últimos anos, têm sido vantajoso o tratamento dos sintomas menopáusicos. Entre os tratamentos propostos tem prevalecido o Tratamento de Reposição Hormonal (TRH). Quanto a ser melhor este tipo de tratamento na forma isolada parece não haver ainda um consenso.
Em 1998, Pisani estudou dois grupos de 44 mulheres na menopausa; o primeiro grupo submetido à tratamento transdérmico de hormonioterapia, e o segundo fazendo uso de placebo. Os sintomas menopáusicos em ambos os grupos apareceram na seguinte incidência: ondas de calor em 65%, ansiedade em 60%, depressão em 50%, parestesias e astenia em 40%, insônia em 35%, diminuição da memória em 30%, ressecamento vaginal e dispareunia em 15%.
Além desses sintomas associados à menopausa, o autor procurava avaliar também o interesse sexual das pacientes. A conclusão do autor aponta para a insuficiência do tratamento com hormônios, isoladamente, para a resolução satisfatória de todos esses sintomas, embora tenha havido melhora das ondas de calor, insônia e ressecamento vaginal.
Ainda sobre os acanhados efeitos terapêuticos de hormônios usados isoladamente no tratamento da síndrome da menopausa, Pearce (1997), é mais contundente ao concluir não haver grandes diferenças no alívio dos sintomas físicos ou psíquicos, até dois meses depois de iniciado o tratamento em comparação com placebo.
Outros trabalhos apontam para efeitos mais satisfatórios da hormonioterapia de reposição isoladamente no quadro da menopausa. Pearlstein (1997), considera satisfatório esse tratamento para alívio dos sintomas vasomotores, ósseos e genitais. Para a depressão, entretanto, não vê benefícios significativos só com os hormônios e recomenda também a associação de antidepressivos.
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